石家庄发布城乡居民基本医疗保险实施办法

近日,为进一步健全石家庄市城乡居民基本医疗保障制度,维护参保人员合法权益,石家庄市人民政府发布《关于印发石家庄市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》(以下简称《通知》),2022年1月1日起正式实施,原《关于印发石家庄市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》(石政发〔2016〕59号)同时废止。

《通知》共十二章六十九条,明确了实施范围及保障对象、参保登记、基本医保基金的筹集、基本医保基金支付范围及标准、就医管理与费用结算、基金管理和部门职责等内容。

城乡居民医保实行个人缴费和政府补助相结合为主的筹资方式,鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。2022年石家庄城乡居民(含大中专学生)个人缴费标准为320元。特困人员、低保对象、返贫致贫人口等符合条件的救助对象,国家、省规定的其他符合政府资助条件的城乡居民的个人缴费部分,按相关规定给予补贴。

基本医保基金支付范围

1.普通病门诊医疗费;

2.门诊一般诊疗费或签约医师服务费;

3.高血压和糖尿病(以下简称”两病”)门诊用药、慢性病病种、特殊病病种、危重抢救病种、白内障超声乳化加人工晶体置入术、特殊规定药品的门诊医疗费;

4.住院医疗费;

5.分娩住院医疗费;

5.因意外伤害发生的医疗费;

7.大病保险费;

8.国家规定的其他费用。

门诊医疗待遇

1.普通病门诊医疗费。参保城乡居民(大中专学生除外)门诊统筹起付线为100元,门诊统筹基金按50%的比例支付,个人承担50%。门诊统筹基金年度最高支付限额为200元,计入城乡居民基本医保基金支付年度限额。

大中专学生普通病门诊待遇由市医疗保障局和市财政局另行制定。

2.一般诊疗费。实行药品零差率且与经办机构签订协议的一级及以下医疗机构(以下简称协议医疗机构)实行一般诊疗费补助政策。一般诊疗费包括:挂号费、诊疗费、注射费(含静脉输液费,不含药品费、一次性材料费)及药事服务成本费。基本医保基金的补助标准为:参保城乡居民门诊就医每人每天3元,具体支付办法和签约医师服务费办法由市医疗保障部门另行制定。一般诊疗费标准按有关规定适时调整。

3.“两病”门诊用药、慢性病病种、特殊病病种和危重抢救病种医药费。“两病”政策范围内门诊用药医疗费,不设起付线,支付比例为50%;慢性病病种门诊医疗费,起付线为200元(新冠肺炎功能障碍除外),支付比例60%,新冠肺炎功能障碍不设起付线,支付比例60%;特殊病病种门诊医疗费,不设起付线,支付比例为80%(血友病除外),血友病门诊医疗费二级医疗机构支付比例为85%,三级医疗机构支付比例为80%;危重抢救病种门诊医疗费、起付线、支付比例按照参保地住院待遇执行。

“两病”门诊用药、慢性病病种、特殊病病种和危重抢救病种的具体管理办法由市医疗保障局另行制定。

4.白内障超声乳化加人工晶体置入术医疗费。符合白内障复明工程救治条件,在经办机构签署协议的白内障复明工程定点医疗机构进行门诊单眼白内障超声乳化加人工晶体置入术的,每例限额支付500元;不符合救治条件的,在协议医疗机构就诊,每例限额支付1300元。

5.特殊规定药品医疗费。特殊规定药品的数量、名称、年度支付限额、支付比例等由市医疗保障局另行制定。

住院医疗待遇

1.参保居民在新华区、桥西区、长安区、裕华区、高新区一级医疗机构住院,每次起付线为200元,支付比例为90%;二级医疗机构每次起付线为800元,支付比例为75%;市属三级医疗机构每次起付线为1000元,支付比例为65%;省属三级医疗机构每次起付线为1500元,支付比例为60%。

纳入石家庄市医保定点范围的北京、天津等市的三级医疗机构住院起付线和支付比例按省属三级医疗机构标准执行。

2.参保居民在新华区、桥西区、长安区、裕华区、高新区以外一级及以下医疗机构住院,每次起付线为100元,支付比例为92%;县域二级医疗机构每次起付线为400元,支付比例为80%。

3.参保居民在市域内中医医院住院,每次起付线比同级综合医院住院的起付线降低100元,最低不低于100元;报销比例比同级综合医院住院提高3个百分点,最高报销比例不超过97%。

4.参保居民在定点医疗机构住院,对定点医疗机构按规定开展的单病种、日间手术等按病种收费的医疗费,实行定额结算,不设起付线,不按项目计价收费。

5.在医联(共)体内,参保居民因同一种疾病需要转院,向下一级医疗机构转院且治疗无中断的,在计算下级医疗机构住院报销费用时,不再扣除下级医疗机构住院起付线;向上一级医疗机构转院且治疗无中断的,在计算住院报销费用时,将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线中扣除。

6.在省内市域外已开通异地就医直接结算协议医疗机构住院的,起付线和支付比例按在本市同等级别医疗机构住院标准执行,实现省内就医无异地。

7.经备案,转省外医保协议医疗机构住院的,每次起付线为2000元,支付比例为50%。未备案,转往省外医保协议医疗机构住院的,起付线为4000元,支付比例为30%,自付部分医疗费不计入大病保险;转往外地非医保协议医疗机构住院的,发生的医疗费基本医保基金、大病保险不予支付。

8.已办理异地就医备案手续的异地长期居住居民在居住地发生的住院医疗费按在本市同等级别医疗机构住院的起付线、支付比例执行。

9.未评定级别的医疗机构,起付线、支付比例参照基本标准相同的医疗机构确定。

政策范围内分娩住院待遇

1.自然分娩的限额1000元;

2.剖宫产的限额1750元。

大病保险待遇

2022年度大病保险起付线为13400元。分段报销比例为:起付线以上0至10万元报销60%,10万元至20万元报销70%,20万元以上至最高报销限额报销80%。赔付最高限额为30万元。

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